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Ficha de inscrição como associado(a) da APELO
(os campos assinalados com asterisco são de preenchimento obrigatório)
Identificação e endereços
Nome*
Morada*
Código postal -  Localidade*
Telefone Telemóvel Email*

 
Categoria de associado e donativo ou quota*
(assinalar a opção desejada)  
Categoria Donativo ou quota  
Honorário donativo único de € 2.500
Benemérito donativo único de € 1.000
donativo anual de € 250
Efectivo quota anual de €25  
(veja os benefícios que lhe oferecemos na página dos associados)

O donativo ou a quota devem ser enviados:

  - por transferência bancária, para o NIB 0010 0000 457 4444 0001 21

    devendo confirmar o pagamento, aqui

  - por cheque ou vale postal, para a

    Tesouraria da APELO
    Espaço do Luto

    Rua Almirante Cândido dos Reis, 27 B

    3800-098 AVEIRO

Outras referências (preencha apenas se o desejar)

Dados pessoais
Data de nascimento
Estado Civil Número de filhos
Habilitações literárias
Actividade profissional No activo Aposentado(a)

Dados sobre a perda sofrida

Causa da perda Data
Ligação à pessoa perdida
Idade da pessoa perdida anos

Observações adicionais